Врачебная тактика

Основные принципы оказания медицинской помощи раненым с респираторным дистресс-синдромом на этапах медицинской эвакуации

В. БУЛАВИН, А. КАЛЬМАНОВ, В. ФИЛАТОВ, Ю.РЕМИЗОВ, В. НИКИТИН, Л. ЗУЕВА

В ходе многочисленных вооруженных конфликтов, возникающих в последние десятилетия, многие раненые из числа военнослужащих нуждаются в оказании медицинской помощи и адекватном лечении. Поэтому готовность медицинской службы МО России к эффективной работе в условиях этих конфликтов, к решению задач по оказанию квалифицированной и специализированной медицинской помощи в современных условиях приобретает особую актуальность. Такое положение обусловлено рядом важных обстоятельств [2].

Во-первых, существенно модернизируется и совершенствуется материальная основа ведения вооруженной борьбы. На смену устаревшим образцам вооружения приходят новые системы и даже виды вооружения. Это влечет за собой изменения стратегии и тактики ведения боевых действий, а следовательно, требует иной научно обоснованной организации медицинской помощи раненым и больным [3, 4].

Во-вторых, применение новых средств вооружения, обладающих высокой степенью поражения и значительными разрушительными способностями при воздействии на человека, влияет на лечебно-эвакуационную характеристику раненых, что в первую очередь требует создания новых технологий оказания медицинской помощи и лечения.

Все это существенно влияет на организационные формы оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и определяет ее задачи и объем, которые в значительной мере изменяются в зависимости от характера и хода боевой операции. Эти трудности усугубляются на передовых этапах медицинской эвакуации еще и тем, что для установления диагноза здесь могут быть использованы только данные субъективного и обычного объективного обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и т.д.), простейшие инструментальные исследования (измерение артериального давления) с очень ограниченным применением дополнительных методов (лабораторные, рентгенологические и т.д.). На каждом этапе медицинской эвакуации необходимо не только поставить диагноз, но и определить лечебно-эвакуационный прогноз, то есть тот этап медицинской эвакуации, где лечение окажется наиболее эффективным, а также установить примерные сроки лечения.

 Устанавливая диагноз заболевания на передовых этапах эвакуации, врач должен оказать раненому соответствующую помощь, учитывая целесообразность и возможность ее проведения в той обстановке, в которой будет проходить эвакуация.

Работа медицинской службы в значительной степени осложняется в случаях применения противником средств массового поражения, когда на передовые этапы медицинской эвакуации будет поступать одномоментно большое количество раненых и пораженных. В этих условиях необходимо в кратчайшие сроки произвести сортировку, санитарную обработку поступающих, определить характер ранения, оказать нуждающимся неотложную помощь, эвакуировать на последующие этапы.

Из сказанного следует, что врачу, работающему в полевых лечебных учреждениях, необходимо, кроме знаний по хирургии и терапии, иметь глубокую специальную подготовку по клинике, профилактике и лечению лучевой болезни, поражениям отравляющими веществами (ОВ) и т.д., требуются знания основ организации военно-медицинской службы.

При травматической болезни, развивающейся после тяжелых ранений и ожогов, респираторные осложнения занимают особое место. Легкие являются стартером грозных осложнений раннего периода травматической болезни. В это время наблюдается многообразие форм поражений легких. Однако наиболее грозным осложнением этого периода является развитие вторичной острой дыхательной недостаточности (ОДН), тяжелая форма которой получила название «шокового легкого», или респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Проблема РДСВ или некардиогенного отека легких у раненых приобрела на сегодняшний день особую актуальность в связи со спецификой современной боевой травмы.

Отсутствие четких диагностических критериев оценки степени тяжести и чисто эмпирический подход к лечению РДСВ у раненых является причиной запоздалой диагностики, несвоевременного и неадекватного лечения этого опасного состояния и, как следствие, — высокой летальности.

Первая помощь является крайне важным этапом, спасающим жизнь раненому с РДСВ.

Оказывается она, как правило, в порядке само- и взаимопомощи, санитарами и санитарными инструкторами. Помимо проведения установленного перечня мероприятий с целью временного устранения явлений, угрожающих жизни раненого (введение обезболивающих средств, временная остановка наружного кровотечения, иммобилизация поврежденной конечности, наложение окклюзионной повязки при проникающем ранении груди и др.), она включает в себя также меры, направленные на предупреждение развития ОДН, что является важным элементом профилактики РДСВ. Они состоят в обеспечении проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел, рвотных масс, кровяных сгустков, жидкости), введении воздуховодов (трубки дыхательной типа ТД-1.02 из оснащения санитара), проведении искусственного дыхания методами «изо рта в нос», «изо рта в рот», непрямого массажа сердца [1, 2, 4].

Непроходимость дыхательных путей может быть частичной или полной. Даже частичная непроходимость дыхательных путей нуждается в незамедлительном ее устранении, так как быстро приводит не только к отеку легких, но и к гипоксии, отеку мозга, остановке дыхания и сердечной деятельности. Неотложная помощь должна начинаться незамедлительно с укладывания пострадавшего на спину в горизонтальном положении. И только для удаления рвотных масс и аспирированной жидкости у раненых, находящихся без сознания, голову следует наклонить на несколько минут с легким поворотом туловища на бок для улучшения оттока жидкости. Необходимо помнить, что такое положение с опущенной головой само по себе может увеличить или вызвать механическую непроходимость дыхательных путей и затруднить дыхательные движения грудной клетки. Одновременно с этим следует запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть у больного рот. Плечи больного слегка приподнимают и подкладывают под них свернутую одежду, что улучшает проходимость дыхательных путей. После такой подготовки проводят искусственное дыхание методами «изо рта в рот», «изо рта в нос».

Доврачебная помощь оказывается фельдшером на МПБ и кроме перечисленных мероприятий включает проведение искусственного дыхания с использованием дыхательного мешка и маски, искусственной вентиляции легких аппаратами типа ДП-11, кислородной ингаляции с помощью прибора КИ-4.

Использование воздуховодов из комплекта ДП-11 создает более свободный дыхательный путь. С помощью этого же аппарата можно осуществить аспирацию жидкости из верхних дыхательных путей. Короткие трубочки-воздуховоды применяют при сокращении мышц полости рта у больных, находящихся в сопорозном состоянии. Длинные воздуховоды используются только при коме, так как у больных, находящихся в сознании или в состоянии сопора, сохраняются рефлексы, и введение длинной трубки может вызвать рвоту или ларингоспазм.

Комплект ДП-11 предназначен для проведения искусственной вентиляции легких воздухом (ИВЛ), кислородом или кислородно-воздушной смесью, ингаляции кислородом или кислородно-воздушной смесью, аспирации дыхательных путей. Аппарат используется при реанимации в условиях полевых медицинских частей и учреждений, а также при эксплуатации в военно-санитарных поездах, речных санитарно-транспортных судах, летательных аппаратах и подвижных установках медицинской службы. Рекомендован Главным военно-медицинским управлением МО РФ.

Воздуховод вводят после запрокидывания головы, выдвижения челюсти, открывания рта. Трубку надо вводить осторожно и медленно, чтобы не повредить зубы и губы. Если при вдувании воздуха определяется препятствие для его прохождения, то это может свидетельствовать о попадании инородного тела в дыхательные пути. В таком случае помощь должна быть незамедлительной, так как через 1–2 минуты может наступить гипоксия мозга, утрата сознания, фибрилляция желудочков, остановка сердца и смерть.

При внезапной утрате речи, кашле или возникновении удушья также можно думать о попадании инородного тела в дыхательные пути. В этом случае необходимо раскрыть пострадавшему рот и ввести в уголки рта большой и указательный пальцы, обернутые бинтом, марлей, платком. Пальцами захватывают твердое тело или рвотные массы и удаляют из ротовой полости. Применение других способов удаления инородного тела из дыхательных путей у раненых (поколачивание по спине) нецелесообразно, так как может вызвать возобновление кровотечения, смещение костных отломков и т.д.

Реанимационные мероприятия на этапе доврачебной помощи включают: восстановление проходимости дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и, при возможности, кислородной терапии, незамедлительное, одновременно с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), проведение наружного массажа сердца, борьба с шоком и кровопотерей путем проведения ранней стандартизованной инфузионной терапии, снижения патологической импульсации с зон поражения за счет введения обезболивающих средств, иммобилизации поврежденных конечностей, временной остановки кровотечения. Оксигенотерапию следует проводить длительно, непрерывно при постоянной концентрации О2 во вдыхаемом воздухе, поскольку устранение или уменьшение гипоксии является важной профилактической мерой при угрозе развития РДСВ. В экстренной ситуации применяют маски, создавая поток кислорода от 1 до 6 л/мин (при этом концентрация его во вдыхаемом воздухе равна 24–44 % и не должна превышать 50 %). Подаваемый кислород должен быть обязательно увлажнен для предотвращения сухости слизистых оболочек носоглотки [4].

Первая врачебная помощь (МПП) при угрозе или развитии РДСВ проводится с учетом этиологического диагноза, патогенеза ОДН. Патогенетическое лечение при отеке легких направлено на нормализацию проходимости мелких дыхательных путей и легочного кровотока. С этой целью устраняют механические препятствия движению воздуха путем извлечения (аспирации) инородных тел, крови, слизи, применения противовспенивающих средств, введения воздуховода, пришивания языка лигатурой и фиксации к подбородку, трахеостомии или коникотомии (при отеке голосовой щели или подсвязочного пространства).

При открытом пневмотораксе накладывается окклюзионная повязка или повязка с вазелином по методу С.И. Банайтиса. При напряженном пневмотораксе — введение иглы Дюфо во второе межреберье с ее фиксацией к грудной стенке или торакоцентез с введением через троакар дренажной трубки с монтируемым клапаном. Проводится оксигенотерапия, лечение сердечно-сосудистыми средствами, бронходилататорами, салуретиками. Кроме устранения последствий поражения, угрожающих жизни раненого (устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения), неотложная помощь в МПП должна включать в себя проведение противошоковых мероприятий, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, проведение новокаиновых блокад, введение обезболивающих средств. С целью профилактики возникновения микробных осложнений вводятся антибиотики. Своевременное и правильное проведение этих мероприятий должно рассматриваться как профилактика РДСВ у раненых [2, 4].

Квалифицированная медицинская помощь (МедоСпН). В дополнение к мероприятиям первой врачебной помощи продолжается устранение симптомов дыхательной недостаточности: удаление мокроты методом «слепой» трахеобронхиальной аспирации через катетер, проведенный через нос или эндотрахеальную трубку, разжижение мокроты, стимуляция кашля. Лечебные мероприятия по предупреждению расстройств легочного кровотока включают применение глюкокортикоидов, антигистаминных средств, препаратов, уменьшающих спазм легочных артериол и венул, улучшающих реологические свойства крови (декстраны), нормализующих содержанием сывороточного белка, повышающих сократительную способность миокарда. Кислородную терапию проводят непрерывно на протяжении всего периода выраженных дыхательных нарушений.

При первых симптомах дыхательной недостаточности, когда еще нет показаний для ИВЛ и с целью профилактики РДСВ у раненых и обожженных, показано проведение вспомогательной ИВЛ (ВИВЛ). Для каждого больного индивидуально подбирают разрежение, при котором срабатывает триггерная система, а дыхательный объем устанавливается в зависимости от продолжительности вдоха и максимального давления в дыхательных путях, которое находится в пределах 15–20 см вод. ст. При этом большое внимание следует уделять синхронизации дыхания больного с режимом работы аппарата, «навязывание» вентиляций осуществляется подбором частоты дыхания и минутного объема дыхания. Противопоказаниями к ВИВЛ являются пневмоторакс и легочное кровотечение.

При прогрессировании дыхательной недостаточности и отека легких показаны интубация, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), тщательный повторный туалет бронхов. Показания к ИВЛ разделяют на экстренные, общие и дифференцированные.

Экстренные показания: апноэ, агональное дыхание, тяжелая гиповентиляция, остановка сердца.

Общие показания: парциальное давление кислорода в атериальной крови РаО2 < 50 мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа в атериальной крови РаСО2 > 60 мм рт. ст., прогрессирование дыхательного ацидоза (pH < 7,3).

Дифференцированные показания. Нарушения целостности грудной клетки и невозможность адекватной вентиляции обусловливают необходимость ИВЛ при травме груди.

Главными ориентирами назначения ИВЛ при РДСВ у раненых и обожженных являются: тахипноэ более 35 в 1 мин, тахикардия, соответствующие изменения на рентгенограмме и особенно парциальное давление кислорода, падение которого, несмотря на оксигенотерапию, ниже 50 мм рт. ст. — прямое показание к ИВЛ, в т.ч. к применению специальных ее режимов (ПДКВ).

Положительный эффект ПДКВ обусловлен увеличением ФОЭ и растяжимости легких, улучшением вентиляционно-перфузионных отношений и транспорта кислорода в легких, уменьшением артериоло-альвеолярной разницы по кислороду. ПДКВ способствует «раскрытию» нефункционирующих альвеол и ателектатических участков, вследствие чего улучшается вентиляция альвеол, которые не вентилировались совсем или вентилировались недостаточно, и в которых происходило шунтирование крови. Величину ПДКВ в каждом конкретном случае выбирают индивидуально. Наиболее безопасный уровень ПДКВ 6–8 мм рт. ст. Правильность уровня ПДКВ может быть определена по следующим основным показателям: отсутствие отрицательного влияния на кровообращение, увеличение растяжимости легких и уменьшение легочного шунта.

Инфузионная терапия. Базисная инфузионная терапия направлена на поддержание нормального водного, электролитного и белкового баланса организма. Имеющиеся у раненых гипоальбуминемия и общая гипопротеинемия обосновывают применение полиглюкина, сухой и нативной плазмы. Наибольший эффект применение белковых и коллоидных растворов дает на раннем этапе лечения, то есть до развития шока, повышенной проницаемости сосудов и отека легких. С целью повышения КОС крови и выхода жидкости из интерстиция в сосудистое русло раненым с кровопотерей более 30 % ОЦК показано обязательное введение сред, повышающих онкотическое давление (плазма, альбумин, кровь) наряду с кристаллоидными растворами (глюкозы и электролитов) [3, 4, 9].

Специализированная помощь (ВГ) оказывается в полном объеме с учетом детальной клинико-лабораторной и инструментальной диагностики. Лечение РДСВ осуществляется в блоке интенсивной терапии и включает: лечение основного заболевания или повреждения; проведение интенсивной терапии ОДН; назначение средств, снижающих агрегацию форменных элементов крови и уменьшающих альвеолярно-капиллярную проницаемость в легких. Вышеизложенные мероприятия дополняются по показаниям гемодиализом, детоксикационной гемосорбцией, лимфосорбцией. С целью восстановления проходимости дыхательных путей, бронхиального дренажа, функции мукоцилиарного аппарата применяются лечебная бронхоскопия, аппаратная стимуляция кашля, вибромассаж грудной клетки. Используются в виде высокодисперсных аэрозолей и ингаляций: протеолитические ферменты в сочетании с дезоксирибонуклеазой, Н-муколитики (ацетилцистеин, мистадрон), бисольвон, глюкокортикоиды, адреностимуляторы. Под контролем микробиологических исследований проводится противовоспалительная антибактериальная терапия (препараты, адаптированные к бактериофагам, антисептики, антибиотики, антигрибковые препараты), используются антипротеазные, антигистаминные препараты, витаминотерапия (аскорбиновая кислота).

Проводится обширная симптоматическая терапия — обезболивание, коррекция центрального и периферического гемодинамического нарушения вводно-электролитного баланса, КОС, восстановление психоневрологического статуса больного.

Помимо ИВЛ мощным средством борьбы с ОДН, вызванной ателектазами, является санационная фибробронхоскопия, при которой после предварительного разжижения, отмывания и отсасывания патологического бронхиального содержимого (слизь, гной, фибрин, слущеный эпителий и т.д.) удается расправить спавшийся участок легкого, особенно при ожогах дыхательных путей.

Кроме того, у раненых с термическим поражением дыхательных путей эффективно применение гипербарической оксигенации (ГБО). Она является жизненно важным методом выбора, когда поражение легочной ткани столь обширно и глубоко, что оставшиеся функционирующие участки легких при естественной или искусственной ингаляции кислорода не в состоянии обеспечить должный уровень содержания РаО2. Применение ГБО в этих случаях позволяет пережить кризис, если он длится не более нескольких часов. ГБО следует проводить при минимально эффективных давлениях кислорода, что достигается методом титрования [5, 6, 8].

Обобщая изложенное выше, можно сформулировать следующие принципы лечения РДСВ у раненых и обожженных.

1. Лечение РДСВ определяется особенностями полученного повреждения (ранения), наличием осложнений, стадией развития синдрома.

2. На ранних этапах РДСВ показано применение простых методов респираторной терапии (оксигенотерапия, постуральный дренаж, специальные виды массажа грудной клетки и др.). При прогрессировании отека легких показаны различные варианты ИВЛ с ПДКВ.

3. Важным компонентом лечения РДСВ у раненых является проведение инфузионно-трансфузионной терапии под контролем КОС, ОЦК, ЦВД и накопления жидкости в легочной ткани.

4. Специфическая терапия РДСВ включает:

применение кортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием, снижающих образование биологически активных веществ (БАВ) и уменьшающих проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны;

применение нестероидных противовоспалительных средств, антиагрегантов (курантил, трентал) с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

гепарин для предупреждения тромбоэмболии, антиоксидантов (с целью уменьшения процессов окисления липидов клеточных мембран).

Профилактика РДСВ у раненых и обожженных.

1. Своевременное проведение противошоковых мероприятий, адекватное восполнение кровопотери.

2. Оптимальная хирургическая тактика и адекватное анестезиологическое пособие.

3. Проведение инфузионной терапии под контролем ОЦК, ЦВД и КОС крови.

4. Своевременная диагностика и рациональная терапия инфекционных осложнений, ДВС-синдрома.

5. Своевременная диагностика и устранение причин, обусловливающих возникновение и прогрессирование нарушений вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилегочного шунтирования.

При организации медицинской помощи раненым с РДСВ на различных этапах эвакуации следует исходить из следующих принципов.

1. Обеспечение быстрейшего розыска, сбора и вывоза раненых с поля боя.

2. Приближение всех видов медицинской помощи к раненому (пораженному) с целью начала возможно ранней и адекватной борьбы с угрожающими жизни явлениями, профилактики возможных осложнений.

3. Широкое использование современных санитарных эвакотранспортных средств, в том числе авиамедицинской эвакуации.

4. Оказание медицинской помощи и лечение раненых с РДСВ, учитывая разнообразие изменений внутренних органов, должно носить комплексный характер с одновременным привлечением к лечебно-диагностическому процессу терапевтов, реаниматологов, хирургов.

Медицинская сортировка осуществляется на основании комплексной оценки тяжести РДСВ и основного заболевания (поражения).

Больные с РДСВ III и IV стадии — нетранспортабельны, нуждаются в неотложной помощи с последующей эвакуацией санитарным транспортом, лежа, в первую очередь.

При II стадии РДСВ после оказания медицинской помощи больные эвакуируются санитарным транспортом во вторую очередь. При I стадии РДСВ медицинская помощь может быть отсрочена, больные эвакуируются любым транспортом во вторую очередь.

Нетранспортабельные пораженные подлежат временной госпитализации (на 1–2 дня) на этапах квалифицированной медицинской помощи. Затем эвакуируются санитарным транспортом, лежа, лучше авиатранспортом, приспособленным для оказания реанимационной и интенсивной терапии пораженным с ОДН [5, 6, 8].

ЛИТЕРАТУРА:

Булавин В.В. Распространенность, структура и характер изменений внутренних органов у раненых, получивших ранения в ходе проведения контртеррористической операции / В.В. Булавин, А.А. Ворона, В.П. Ярошенко, А.С. Кальманов, А.М. Амиров // Медицина катастроф. — 2018. — № 1 (101). — С. 26–30.

Бисенков Л.Н. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями в армии Республики Афганистан / Л.Н. Бисенков, Н.А. Тынянкин // Воен.-мед. журн. — 1992. —
№ 1. — С. 19–22.

Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности у больных с тяжелыми травмами. IV Всесоюзн. съезд анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 13–16 декабря 1989 г.: Тез. докл. / [А.Н. Горячев и др.], Под ред. Г.М. Дабриняна. — М.: Всесоюз. науч. о-во анестезиологов и реаниматологов, 1989. — С. 626–627.

Ерюхин И.А. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации / И.А. Ерюхин, В.И. Хрупкин, И.М. Самохвалов // Воен.-мед. журн. — 1992. — № 4–5. — С. 45–49.

Лещенко И.Г. Диагностика и лечение расстройств дыхания и кровообращения в остром периоде огнестрельных ранений груди / И.Г. Лещенко, В.Н. Денисенко, В.Ю. Шанин // Воен.-мед. журн. — 1992. —
№ 4–5. — С. 56–57.

Самохвалов И.М. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в ходе контртеррористической и миротворческой операций на Северном Кавказе / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В. Гончаров [и др.] // Воен.-мед. журн. — 2012. — № 7. — С. 4–10.

Самохвалов И.М. Проблема организации оказания хирургической помощи тяжелораненым в современной гибридной войне / И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, К.П. Головко [и др.] // Воен.-мед. журн. — 2017. — № 8. — С. 4–11.

Чуприна А.П. Лечебно-эвакуационная характеристика раненных в грудь в период контртеррористической операции на Северном Кавказе / А.П. Чуприна, А.В. Фокин // Воен.-мед. журн. — 2016. — № 10. —
С. 19–23.

Шанин В.Ю., Гаврилин С.В. Оптимизация интенсивной терапии посттравматической острой дыхательной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в очагах массовых санитарных потерь. Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф / В.Ю. Шанин, С.В. Гаврилин. — СПб: Типография ВМедА, 1994. — Т. 239. — С. 30–36.